Achteraf controles zorg in natura

Als zorgkantoor hebben wij de wettelijke verplichting om gedeclareerde zorg te controleren. Dit doen wij via achteraf controles, zoals beschreven in artikel 7 van het declaratieprotocol zorg in natura. Zo zorgen we dat zorg correct, rechtmatig en betaalbaar blijft. Op deze pagina leest u wat de controles inhouden, de jaarplanning en wat wij van u verwachten.

Wat zijn achteraf controles?

Na afloop van een declaratieperiode voeren wij een standaardcontrole uit bij alle gecontracteerde zorgaanbieders. Het gaat om een automatische controle op basis van aangeleverde declaratiedata. 

De achteraf controles bestaan uit de volgende 4 soorten controles:

  • Wij voeren deze controle uit om te verzekeren dat de zorg die u heeft gedeclareerd, rechtmatig is en voldoet aan de voorwaarden. Zo houdt u uw zorgverlening en declaraties correct. Wat controleren we?

    1. Mutatiedagen bij interne verhuizingen

    We controleren of er niet meer dan één mutatiedag gedeclareerd wordt bij een interne verhuizing (met de prestatiecodes Z916 of Z917). Interne verhuizingen zijn:

    • Een cliënt verhuist van kamer A naar kamer B binnen dezelfde locatie (AGB-code blijft hetzelfde)
    • Een cliënt verhuist van locatie A naar locatie B, binnen uw organisatie (AGB-code wijzigt)

    Deze controle voeren wij uit op het niveau van uw Koepel AGB-code. Beide locaties zijn hieraan gekoppeld en gebruiken dezelfde overeenkomst en productieafspraken.

    2. Mutatiedagen buiten de sector V&V

    • Declareren van mutatiedagen is alleen toegestaan binnen de V&V-sector.
    • In deze sector wordt door snellere doorstroom van cliënten, zoals door overlijden en/ of verhuizen), leegstand bekostigd door mutatiedagen.
    • Bij andere sectoren is leegstand al verwerkt in het reguliere tarief.

    Voor meer informatie, zie het NZa-artikel: Wanneer mag ik mutatiedagen declareren na overlijden van een cliënt? | Nederlandse Zorgautoriteit

  • Deze controle voeren wij uit om te verzekeren dat de zorg die u heeft gedeclareerd, rechtmatig is en voldoet aan de voorwaarden. Deze controle richt zich op:

    1. Geldige Wlz-Indicatie

    We beoordelen of de gedeclareerde zorg overeenkomt met de geldige Wlz-indicatie. Het kan namelijk voorkomen dat de indicatie of zorgtoewijzing verandert. Dit kan gevolgen hebben voor de rechtmatigheid van verwerkte declaraties.

    2. Datum, leveringsvorm en AGB-code

    We controleren of de gedeclareerde zorg binnen de start- en einddatum van de zorgtoewijzing valt en of de Melding Aanvang Zorg correct is doorgegeven. We controleren of de juiste leveringsvorm is toegepast (MPT, VPT, DTV, verblijf) en of de AGB-code overeenkomt met de zorgtoewijzing.

  • Het doel van deze controle is om te verzekeren dat het totaal van gedeclareerde zorg aan het einde van het jaar binnen het toegestane zorgtoewijzingspercentage blijft. Wij voeren de controle uit op basis van de ingevulde rekenmodule op cliëntniveau. Hierbij richten wij ons op modulaire (MPT)- en logeerprestaties.

    Variatie in zorglevering

    Tijdens het jaar kan er sprake zijn van periodes met meer of minder geleverde zorg. Dit kan leiden tot overschrijdingen, die in andere maanden gecompenseerd worden. Het is essentieel dat het zorgtoewijzingspercentage aan het eind van het jaar niet wordt overschreden.

    Actie bij overschrijding

    U wordt met deze controle attent gemaakt op mogelijke overschrijdingen. Hierdoor kunt u tijdig monitoren en bijsturen. Dit kunt u doen door een AAT (Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing) in te dienen voor een hoger zorgtoewijzingspercentage of de te veel gedeclareerde zorg te corrigeren. De ingangsdatum van een AAT mag maximaal 3 maanden in het verleden liggen.

    Berekening van het budget

    Het budget wordt bepaald door het zorgtoewijzingspercentage in combinatie met het specifieke zorgzwaartepakket (ZZP). Voor de berekening van de overschrijding hanteren wij 97% van het maximale NZa-tarief, zoals opgenomen in de rekenmodule.

    Belangrijk om te weten

    De berekening van deze controle is gebaseerd op een dagtarief. Dit wijkt af van het weektarief in de rekenmodule. Aan het einde van het jaar wordt dit naar rato uitgemiddeld.

  • Het doel van de achteraf controle overschrijding behandelruimte is om zeker te stellen dat de gedeclareerde zorg aan het einde van het jaar binnen de toegestane behandelruimte blijft.

    Hoe berekenen we de behandelruimte?

    De behandelruimte wordt bepaald op basis van het verschil tussen twee tarieven:

    • Het tarief voor verblijf of VPT inclusief behandeling, en
    • Het tarief voor verblijf of VPT exclusief behandeling

    We gebruiken hiervoor de tarieven volgens de ZZP/VPT prestaties.

    Declareert u een prestatie voor Verblijf of VPT exclusief behandeling, en wordt daarnaast een losse behandelprestatie gedeclareerd? Dan is het belangrijk dat het totaal binnen de behandelruimte blijft.

    Tariefberekening

    We gebruiken 97% van het landelijke NZa-tarief om de behandelruimte te bepalen.

    Wat als er overschrijding is?

    Tijdens het jaar kunnen er periodes zijn met meer of minder geleverde zorg. Dit kan maandelijkse overschrijdingen veroorzaken die in andere maanden gecompenseerd worden. Het is belangrijk dat u aan het einde van het jaar binnen de behandelruimte blijft.

    Waarom is deze controle belangrijk?

    Deze controle dient als een signaal. U kunt hierin tijdig mogelijke overschrijdingen zien, zodat u maatregelen kunt nemen om binnen de behandelruimte te blijven.

Wat verwachten wij van u?

Als u een bericht ontvangt over 1 of meerdere van bovenstaande achteraf controle(s) verzoeken wij u zo snel mogelijk geconstateerde fouten te herstellen in het declaratieverkeer en/of de cliëntenregistratie. Zo voorkomt u dat dezelfde fouten terugkomen in een volgende achteraf controle. 

    • Corrigeer de geconstateerde onrechtmatigheid binnen de reactietermijn via een declaratiebericht of in de cliëntregistratie.
    • Reageer bij vragen, opmerkingen of bezwaren op cliëntniveau altijd via een cliëntnotitie.
    • Stuur voor algemene vragen of opmerkingen een algemene notitie.

    Belangrijk: Vermeld altijd ‘achteraf controle’ in het onderwerp van uw notitie.

    • Houd overschrijdingen in de gaten en stuur tijdig bij.
    • Corrigeer indien nodig binnen de reactietermijn de overschrijding via een declaratiebericht of in de cliëntregistratie.
    • Reageer bij vragen, opmerkingen of bezwaren op cliëntniveau altijd via een cliëntnotitie.
    • Stuur voor algemene vragen of opmerkingen een algemene notitie.

    Belangrijk: Vermeld altijd ‘achteraf controle’ in het onderwerp van uw notitie.

Nacalculatie na declaratiejaar

Na afloop van het declaratiejaar ontvangt u van ons de openstaande overschrijdingen waarvoor wij geen correctie of reactie hebben ontvangen. Deze posten nemen wij op in de nacalculatie. Correcties op cliëntniveau zijn dan niet meer mogelijk, maar u kunt nog wel reageren. Uw reactie kan aanleiding zijn om het bedrag in de nacalculatie aan te passen.

Hoe vaak vinden deze achteraf controles plaats?

  • Elk kwartaal - Achterafcontroles actie vereist: controle op declaratie zonder geldige zorglevering en op overschrijding van mutatiedagen.
  • Elk kwartaal – Achterafcontroles ter monitoring: controle op overschrijding van behandelruimte en zorgtoewijzingspercentage.
 

 Documenten

Declareren en controles

Bekijk hier alle onderwerpen over declareren en controles